一 、什么是心脏早搏正常情况下心脏的跳动由窦房结发出的激动主导,称之为窦性心律或正常心律。如果窦房结以外的心房内、房室结及其周围或心室内的任何一点发出的一个过早的激动所造成心脏的提早的搏动,即称之为早搏。临床上,心脏早搏可分为为房性、交界性和室性早搏三种。但有了早搏不等于有了心脏病。自从应用24小时心电图监测技术(HOLTER)以来,可以观察到几乎绝大部分人都有不同数量心脏早搏的事实。显然,“绝大部分人都有了心脏病”是不符合实际情况的。因此,心脏早搏也可发生于正常人及其任一年龄段,随年龄增加,早搏发生的机会增多。心脏早搏临床表现因人而异:发生方式可以是一过性(例如过度劳累、情绪激动、饮酒或咖啡)或持续存在;24小时动态心电图检查的发生频度可以是仅数个(偶发)至数万个(频发,形成二、三联律),呈单个、成对或连续>3个出现;患者可无任何不适感,或伴有明显心悸、胸闷、气短等症状。二、心脏早搏的临床意义 心脏早搏的临床意义主要在于1、是否发生于器质性心脏病的背景之上。2、是否有足以进一步诱发其他心律失常的潜在可能性。功能性早搏往往是生理性的,无器质性心脏病的背景,无诱发其他心律失常的潜在可能性,属良性范畴。它本身不会引起血液动力学改变,不会诱发恶性心律失常,对身体不会构成威胁,所以原则上无须治疗的。器质性早搏虽属病理性范畴,但即使有器质性心脏病的背景,是否会进一步诱发其他心律失常也应视情况而定。由于房性、交界性早搏所诱发的室上性心动过速和房颤等一般无致命性危险,只有室性早搏有可能诱发室性心动过速和心室颤动等恶性致命性心律失常,所以室性早搏往往受到更加重视。即便如此,室性早搏也有功能性和器质性;或生理性和病理性;或良性和恶性之分。用标准心电图可发现有1%正常人群中存在室性早搏,24-48小时动态心电图可发现40-75%健康人群中存在室性早搏。室性早搏发生率随年龄增长而增加,在75-85岁的人群中,一次24小时动态心电图检查能在90%以上的受检者中记录到室性早搏。当然在有器质性心脏病时,如心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、低血钾和洋地黄过量等更为多见,且性别对室性早搏也有影响,伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40%,成对室早发生率高60%。此时应该给予认真观察和积极治疗。三 心脏早搏的原因早搏的发生原因有许多。神经功能失衡,包括交感神经,迷走神经在内的植物神经,以及大脑神经过度兴奋和抑制是功能性早搏的最常见原因。钾、钠、镁等电解质的失衡和心肌损伤、缺血则是器质性早搏的最常见原因。前者多有饮用咖啡、浓茶、汹酒、吸烟或紧张、焦虑、恐惧、大喜、大悲、大怒等情绪变化或过度劳累、失眠、更年期、消化不良等诱因。后者多发生于各种心脏病和电解质紊乱、甲状腺机能亢进、二尖瓣脱垂等情况。手术和某些药物也可引起心脏早搏。有器质性心脏病背景的病人,任何附加感染、情绪波动和体力劳累均可以导致心肌缺血或心功能加重损害而诱发包括早搏在内的各种心律失常。 四 对非器质性心脏病心脏早搏认识上的误区出现心脏早搏,首先应该鉴定早搏的性质、数量和发生背景,如果没有任何器质性心脏病背景,那么就可以认为这些早搏大多是功能性的,是没有重要的病理意义的。由于对非器质性心脏病心脏早搏的不正确认识,诊治上常存在一些误区。①盲目查找病因,忽略诱因的存在。②错误诊断心脏病,尤其出现室性早搏时。室性早搏只是一种心脏的异常电活动,不代表任何心脏病变。但常常因患者的年龄大小而被诊断为不同的心脏病,如青少年被诊断“心肌炎”,因此而休学和长期服用所谓营养心肌药物;中老年人则被认为是“冠心病”;一些非心脏专科医师,夸大预后不良,患者时常被告之如不及时有效地治疗室早,会发生心脏意外,导致患者及家属的严重的思想负担和恐惧心理。③过度使用抗心律失常药物。抗心律失常药物在具有纠正心律失常作用的同时,往往还具有加重或诱发新的心律失常和减低心肌收缩力等不良副作用。五 正确对待心脏早搏面对心脏早搏首先应弄清早搏的性质、数量、分布特点及其有无器质性心脏病背景,尤其重要的应查清引起早搏的病因和诱因。对非器质性心脏病的早搏患者,应视早搏的特点和数量、相关症状来决定。例如对于一过性室早,主要是告诫患者避免有关的诱发因素,无需用药治疗。对于持续存在的室早患者,如果无不适症状,也可暂不用药治疗,定期复查超声心动图和动态心电图。如果患者伴有明显症状,首先应明确症状是否与室早有关,其次是向患者解释室早的预后,以解除其心理压力,必要时可短期服用IB或IC类抗心律失常药。也有人主张首选β-受体阻滞剂。近期文献报道,室早数量>总心率的20%或每日室早总数>2万,可能会引起左心室扩大。药物治疗无效的频发室性早搏,可经导管消融治疗。对待心肌梗死、心肌病、心力衰竭、低血钾和洋地黄过量等危重器质性心脏病人发生的室性早搏,往往需要在住院条件下,由医师严密观察下进行治疗。在早搏的治疗中,抗心律失常药物往往是治标的,只有针对病因和诱因的治疗才是治本的。采取标本兼治的综合治疗才是早博治疗的首选方法。
冠状动脉内支架植入术是治疗冠心病一种极其有效的方法。一些接受介入治疗的患者认为,在自己阻塞的冠脉处植入支架,就能够保证一劳永逸了。其实支架的植入并不能彻底根除冠心病,它只是解除了病变最严重处的问题。患者既然接受了介入治疗,就提示患者的冠脉血管并不健康,可能这次在血管的一处出现阻塞,也许下次可能在另外一处还会出现新的阻塞,因此术后心脏康复治疗不容忽视。介入治疗心脏康复治疗的目的是锻炼心肌功能,使患者尽早恢复健康生活,回归社会。众所周知,不良生活方式是导致冠心病发生的重要因素。心脏康复的另一重要目的就是通过建立良好的生活方式以及服用一些药物,积极主动地改善心脏的功能,提高患者的生存质量。心脏康复有哪些内容呢?首先,为了防止冠心病的进一步发展,特别是防止支架植入术后血栓、再狭等并发症,患者出院后规则服用相关药物异常重要。介入手术安置支架后,都必须常规使用联合抗血小板治疗,例如联合使用阿司匹林和氯吡格雷。因为血管植入支架的部分,在缺乏有效抗血小板药物的保护下非常易于形成血栓,其后果无异于再次心肌梗塞。但这类药物可能会影响血小板和白细胞,因此在服用期间,尤其是开始阶段(1-2周左右)需到门诊复查血常规。若出现皮疹、皮肤出血点和淤斑,以及其他出血情况,应及时到医院就诊。在药物支架应用愈来愈广泛的今天,如无禁忌证,应在医生的指导下,联合使用抗血小板药物至少一年。所有植入支架的患者都应常规服用他汀类药物。事实上,冠心病患者使用他汀不仅仅为了降脂,而是因为它是目前唯一一类可以延缓动脉粥样化进展、稳定其斑块的药物。控制好冠心病的易患因素,坚持服用降血脂、降血压和治疗糖尿病等相关药物也十分重要。世界卫生组织提出来健康的四大因素,遗传因素占15%,社会和自然环境因素占17%,医疗条件再好也仅仅占8%,个人健康的生活方式占60%。改变生活方式,作息有规律,根据自己的实际情况进行锻炼,如散步,做广播体操等,维持正常体重。冠心病患者的康复运动应该是阶段性、个性化的,主要分为住院期、恢复期、以及持续期。一般要由医生根据患者的病情以及患者的心肺功能等不同情况,给患者量身定做一套个性化的运动方案,并要根据患者恢复的情况进行灵活的调整。戒烟限酒,注意饮食清淡,多吃富含维生素C的水果和绿色蔬菜。注意控制自己的情绪,保持乐观的生活态度等也是心脏康复治疗的重要内容。胸闷、胸痛是病情复发的危险信号。若介入后一个月内出现此症状,要考虑有否血栓形成。半年内出现胸闷、胸痛,尤其是与以前发病时的症状相似,应高度怀疑发生了再狭窄(即放支架的部位又狭窄了)。一旦出现这类症状,提醒患者需要再次入院复查冠脉造影。
胸痛是一种常见却又容易被忽视的症状。寒冷冬季,胸痛正成为急诊病人中最常见的就诊病因之一。胸痛的疾病复杂多样,其中冠心病是最常见、危险性最大的胸痛病因之一。 心脏每时每刻都在跳动,就好比一个泵,不断回收和泵出血液。心脏的主要构成成分是心肌,心肌的血液供应则来源于左、右两支冠状动脉,这两条动脉及其分支如果发生粥样硬化,就会造成冠状动脉管腔狭窄。动脉粥样硬化在早期往往没有明显症状,只有到了中晚期甚至冠状动脉完全堵塞,造成心肌供血不足或心肌坏死时,才会出现明显的症状。冠状动脉如果长时间完全阻塞就会造成心肌坏死,从而引发急性心肌梗死,而急性心梗最主要的症状就是胸痛。与心绞痛相比,心肌梗死引起的疼痛更持久更剧烈,有时可长达数天,且病人在休息或含服硝酸甘油后也不能得到缓解。包括心律失常、心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。冠心病患者切莫因为心绞痛时有时无或不严重,就忽视了必要的检查和治疗。典型的心绞痛并不是真正的剧痛,而是表现为阵发性前胸压榨紧缩感、压迫窒息感或闷胀感。这种疼痛主要位于胸部正中,也会放射到左前胸与左上肢。患者常常在从事体力劳动或情绪激动时发作。也有些病人的发作部位不在胸部正中或心前区,而是表现为牙痛、肩背痛、颈部僵硬或上腹部疼痛等。 胸痛也可见于非冠状动脉性心脏疾病如: (1) 情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛:又称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。这类病人可有ST段移位,或者T波变化,应做普洛萘尔(心得安)试验,多数服心得安后心电图变为正常。对ST段或T波发生改变的病人还应行运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病的危险因素。 (2) 非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 ①早搏:早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质,还是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。 ②急性心包炎:尤其是在心包炎早期,可出现心前区和胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联,ST段抬高呈弓背向下,可伴有心包压塞的症状和体征,以及全身症状,超声心动图可以确诊。 ③心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史,仔细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。 ④右室高压、肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。 ⑤心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂 为交感神经过度兴奋的表现,病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等,β阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验也可呈假阳性,心得安可消除ST-T变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态,常常有神经衰弱的临床表现,心脏彩超可确诊。 ⑥急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致的异常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行主动脉造影。 ⑦急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现,病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和X线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现,如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIITIII等;X线胸片上腔静脉影增宽,右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。 胸痛还可见于非心脏性疾病如: (1) 胸部、肺部疾病 ①胸部外伤:有触痛,疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。 ②肋软骨炎和肋间神经痛:为刺痛或者灼痛,可与活动有关,有明确的压痛点,有时伴有神经官能症的表现,心电图无变化,心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起,胸痛特点为锐痛,有触痛,咳嗽、深呼吸可使其加重。 ③胸部带状疱疹:在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感,有触痛,可有头痛、发热和全身不适等。 ④肺炎:心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现,但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变,有发热、咳嗽或者咳痰等症状,系列心肌酶学、X线胸片可鉴别。 ⑤自发性气胸:突然的胸痛和呼吸困难,胸痛在气胸的发生侧,胸部叩诊呈鼓音,X线胸片可确诊。 ⑥纵隔气肿:胸痛和纵隔捻发音是典型的表现,颈或胸上部可出现皮下气肿,X线胸片可以确诊。 ⑦胸出口综合征:胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构,为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系,症状多在20~40岁出现,可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系,多数病人表现为上肢痛,尤其尺侧,也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下,极少数疼痛位于胸壁。应在仔细检查的同时,对胸痛者检查心电图、心肌酶学。 (2) 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 ①反流性食管炎和食管裂孔疝:反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症,可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热痛、咽下疼痛和"不消化",与进食或体位变化有关系,可有反酸、反苦液或胃内容物的情况. ②食管穿孔或破裂:死亡率很高,多与器械操作或外伤有关系,其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致,此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和发绀,接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。胸部X线可发现纵隔气肿和胸腔积液,吞钡可确定破裂部位。 ③食管痉挛和食管贲门失迟缓症:以疼痛和吞咽困难位主要表现,硝酸酯类有效,吞咽常为胸痛的诱因,尤其进冷的食物,可放射至背部、颈部和下颌,每次持续数分钟或者数小时,活动不增加疼痛,但可与情绪有关。体检多无异常,X线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。 ④急腹症:如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛,可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆,严重可出现休克。腹部压痛和反跳痛,腹部超声、胸腹部X线检查等有助于诊断,同时做心电图和系列心肌酶学检查。
一.起居规律:应早睡,避免熬夜工作,临睡前不宜看紧张、恐怖的小说和电视;冬季不亦过早起床晨练,寒冷刺激易诱发冠脉痉挛。二.身心愉快:精神紧张、情绪波动可诱发心绞痛。应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。养花、养鱼、练习书法等良好习惯以修身养性,调节自己的情绪。三.饮食调养:过食油腻、脂肪、糖类,会促进动脉血管壁的胆固醇的沉积,加速动脉硬化,故不宜过食。饮食宜清淡,多食易消化的食物,要有足够的蔬菜和水果,少食多餐,晚餐量要少,肥胖病人应控制摄食量,以减轻心脏负担。四.戒烟少酒:吸烟是造成心肌梗塞、中风的重要因素,应绝对戒烟。少量饮黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通,气血调和。不宜喝浓茶、咖啡。五.劳逸结合:应避免过重体力劳动或突然用力,不要劳累过度。走路、上楼梯、骑车宜慢,否则会引起心率加快,血压增高,诱发心绞痛。饱餐后不宜运动。寒冷会使血管收缩,减少心肌供血而产生疼痛,应注意保暖。六.适当休息:心绞痛时最好稍稍躺卧休息一会儿,平时可正常工作,但不宜过度劳累。心肌梗塞诊断明确后,应绝对卧床休息。在两周内,病人的一切生活活动均由旁人帮助完成,宜床上大小便,保持大小便通畅。如无严重并发症,一般卧床2~3周后,可下床坐在椅子上,每日3~4次,每次约半小时,再壹周后,可在卧室内散步。长期卧床对心脏恢复不利,酌情活动是必要的。三个月后可以进行轻便的体力劳动。七.体育锻炼:冬季适当的户外活动也十分必要,选择晴朗,有阳光的冬日打太极拳、乒乓球、健身操、散步等。量力而行,使全身气血流通,减轻心脏负担。八.积极治疗:坚持必要的药物治疗,对能加重冠心病病情的疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等都必须服药加以控制。